FORM PENDAFTARAN Online

A. DATA DIRI
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Agama
Alamat
No HP/WA
Sekolah Asal
Tahun Lulus
B. DATA ORANG TUA/ WALI
Nama Ayah Kandung
Tahun Lahir
Pekerjaan
Nama Ibu Kandung
Tahun Lahir
Pekerjaan
Nama Wali
Tahun Lahir
Pekerjaan
C. JURUSAN
Jurusan
Foto Gunakan Ukuran 3cm X 4cm (113px X 151px)