STIKES Istara Nusantara Jakarta

A. DATA DIRI
Nama Lengkap
Jenis Kelamin	Laki-laki Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Agama
Alamat
No HP/WA
Sekolah Asal
Tahun Lulus
B. DATA ORANG TUA/ WALI
Nama Ayah Kandung
Tahun Lahir
Pekerjaan
Nama Ibu Kandung
Tahun Lahir
Pekerjaan
Nama Wali
Tahun Lahir
Pekerjaan
C. JURUSAN
Jurusan	D3 Kebidanan S1 Keperawatan S1 Kesehatan Masyarakat Profesi Ners
Foto	Gunakan Ukuran 3cm X 4cm (113px X 151px)